ЗАЯВЛЕНИЕ

на изготовление квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи

 юридического лица/ индивидуального предпринимателя

Наименование Заявителя: __________________________________________________________________

Полное официальное наименование организации, включая его организационно-правовую форму, или индивидуального предпринимателя

в лице:

должность и Ф.И.О. руководителя (единоличного исполнительного органа)

действующего(ей) на основании: _________________________________________

           (заполняется для юридического лица)

Настоящим в соответствии с Федеральным законом № 63-ФЗ от 06 апреля 2011 г. «Об электронной подписи» и иными требованиями законодательства Российской Федерации прошу изготовить квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи (далее также — сертификат) Удостоверяющего центра ФНС России, в соответствии со следующими идентификационными данными:

Сведения о Заявителе

Настоящим Заявитель:

-              подтверждает, что ознакомлен с опубликованным в сети Интернет по адресу: www.nalog.ru Порядком реализации функций и исполнения его обязанностей Удостоверяющего центра Федеральной налоговой службы, и присоединяется к нему, а также дает свое согласие на изготовление и получение квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи;

-              дает согласие ФНС России, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»  на обработку указанных в настоящем Заявлении своих персональных данных, а именно: фамилии, имени и отчества, сведений о месте работы (город, название, организации, должность, наименование подразделения), рабочем, контактном(ых) телефоне(ах), адресе электронной почты, СНИЛС, ИНН, пола, паспортных данных (серия и номер, код подразделения, место и дата рождения, дата выдачи паспорта, адрес регистрации) с целью создания и выдачи Заявителю квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, включая совершение с ними следующих действий: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение и передачу;

-              дает согласие на передачу фамилии, имени, отчества, СНИЛС, ИНН, сведений о месте работы, сведений о поле, паспортных данных (серия и номер, код подразделения, место и дата рождения, дата выдачи паспорта), серийный номер квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи в единую систему идентификации и аутентификации в целях выполнения требований Федерального закона
от 06.04.2011 № 63-ФЗ «Об электронной подписи» и требований Министерства цифрового развития, связи и массовых коммуникаций Российской Федерации;

-              дает согласие на включение фамилии, имени, отчества, сведений о месте работы, ИНН, адреса электронной почты, СНИЛС в общедоступные источники персональных данных, которыми являются квалифицированный сертификат ключа проверки электронной подписи и реестр сертификатов ключей проверки электронной подписи.

Настоящее согласие действует до достижения цели обработки персональных данных с момента подписания настоящего Заявления и может быть отозвано путем направления в адрес Доверенного лица соответствующего письменного уведомления.

____________   ____________  _________________

Должность Заявителя                                              подпись                                                                          Ф.И.О. Заявителя

«                                                                                                                                                       » ____________ 20   г.